Nova skrivnost koronavirusa: povzroča možgansko kap pri zdravih ljudeh

د ستونزو له مینځه وړلو لپاره زموږ د آلې وسیلې هڅه وکړئ

Ti ljudje se strdijo in tega ne moremo izklopiti.

Ker je vse več ljudi po svetu okuženih s Covid-19, se učimo, da novi koronavirus ne more povzročiti le hude bolezni dihal, ampak lahko napade tudi skoraj vsak večji organski sistem v telesu. In v zadnjem času zdravniki zganjajo alarm zaradi motečega novega izida: krvnih strdkov in kapi, ki so osupljivi celo zdravi mladi ljudje brez znanih dejavnikov tveganja – včasih pa tudi brez drugih simptomov virusa.

28. aprila poročilo v New England Journal of Medicine podrobno opisuje primere petih ljudi, starih od 33 do 49 let, v New Yorku, ki so imeli možgansko kap in so bili pozneje pozitivni na Covid-19. Vsi so imeli možgansko kap velikih žil zunaj bolnišnice, preden so imeli druge hude simptome virusa; eden od njih je od takrat umrl.

Zelo presenetljivo je bilo videti povečanje te kapi velikih žil pri mladih, Thomas Oxley , nevrokirurg na Mount Sinai v New Yorku in soavtor novega poročila, pravi Vox. Kot pojasnjuje, večja kot je posoda, večji je udarec.

To je največja zgodba, ki se pojavlja o Covid-19, dodaja. Stopnja žrtev kapi, mlajših od 50 let, je bila sedemkrat višja kot pred pandemijo.

Krvni strdki povzročajo tudi druge nepričakovane težave bolnikom s Covid-19. Broadwayski igralec Nick Cordero, ki je bil od marca v bolnišnici zaradi hude bolezni Covid-19, je na primer dobil amputirana desna noga v začetku tega meseca, potem ko tam zdravniki niso mogli nadzorovati strjevanja krvi.

Mnogi bolniki v pljučih razvijejo majhne strdke, kar zmanjša količino kisika, ki ga lahko premaknejo v svoje telo. Za druge je njihova kri zamašitev dializnih strojev (kar je bila težava zaradi količine odpoved ledvic tudi ta bolezen povzroča).

Sem hematolog in to je brez primere, pravi Jeffrey Laurence Weill Cornell Medical College, ki je na tem področju že tri desetletja. To ni podobna bolezni, ki smo jo videli prej.

Skoraj vsak bolnik, ki ga je obiskal zaradi krvnih bolezni v zadnjem mesecu in pol, je imel Covid-19. Še nikoli v življenju nisem imela toliko posvetov. Ti ljudje se strdijo in tega ne moremo izklopiti.

Zdravniki in raziskovalci tekmujejo, da bi ugotovili, zakaj se to dogaja in kako bi lahko najbolje uporabili obstoječe terapije, kot so zdravila za redčenje krvi, da bi to ublažili pri bolnikih. Strdki in možganska kap tudi dodajajo seznam možnih simptomov, ki bi jih nekateri ljudje s Covid-19 lahko izkusili zgodaj – in dajejo še en možen razlog, da število smrti zaradi koronavirusa po vsej državi izgleda veliko večje kot tiste, ki jih uradno štejejo v bolnišnicah.

Kaj povzroča strjevanje krvi?

Ko se poškodujemo, smo odvisni od sposobnosti naše krvi, da se strdi, da ustavi pretok krvi. Strjevanje je zapleten proces, ki vključuje drobce celic, imenovane trombociti, ki se zbirajo in spreminjajo obliko, beljakovine, ki pomagajo, da se veže več celic, in izločanje snovi, imenovanih faktorji strjevanja krvi. Če kateri koli od teh procesov ne poteka, lahko ljudje doživijo prekomerno krvavitev, ki je lahko smrtno nevarna.

Še nikoli v življenju nisem imela toliko posvetov. Ti ljudje se strdijo in tega ne moremo izklopiti

Na drugi strani spektra se včasih tvorijo strdki znotraj krvnih žil (redkeje v arterijah) brez poškodb. Ti lahko povzročijo resno škodo in včasih smrt. Obstaja veliko dejavnikov tveganja za nastanek notranjih krvnih strdkov, vključno s kajenjem, debelostjo, boleznimi srca in drugimi. In zdaj se zdi, da je Covid-19 tudi dejavnik tveganja.

Nekateri strdki ostanejo na mestu, kjer nastanejo in so znani kot tromboza . To lahko povzroči hude bolečine in otekline. Ti strdki lahko potujejo tudi v – ali se tvorijo — velik organ, kjer lahko naredijo še hujše poškodbe.

Na primer, strdek v nogi lahko potuje v pljuča, prekine pretok krvi in ​​povzroči pljučna embolija (kar lahko privede do smrti ali trajne poškodbe pljuč). Strdek lahko priteče tudi do srca, kar sproži srčni infarkt. In ena v ali blizu glave lahko blokira pretok krvi v delu možganov, kar povzroči možgansko kap.

Kaj strdki delajo bolnikom s Covid-19

Majhne zgodnje študije in poročila o primerih povezave med novim koronavirusom in krvnimi strdki se zdaj pojavljajo. Ena ekipa na Nizozemskem je na primer spremljala 184 bolnikov s hudo boleznijo Covid-19, ki so bili zdravljeni v treh različnih enotah intenzivne nege. Ugotovili so, da ima 31 odstotkov teh ljudi kakšno težavo s strjevanjem krvi, odstotek kličejo izjemno visoka.

Pojavljajo se tudi drugi podatki s podobnimi posledicami. Pri bolnikih s hudo boleznijo naj bi se različne oblike krvnih strdkov pojavile pri 15-35 odstotkih bolnikov, Behnood Bikdeli , sodelavec kardiologije na Medicinskem centru univerze Columbia, pravi za Vox . In ti strdki, zlasti majhni, lahko vplivajo na resnost bolezni in prizadetost mnogih organov, pravi. (On in mednarodna ekipa več deset raziskovalcev sta objavila aprilski pregled težav s strjevanjem v Časopis American College of Cardiology .)

Laurence že desetletja preučuje majhne krvne strdke pri bolnikih s HIV/aidsom. Marca mu je dermatolog poslal fotografijo presenetljivih kožnih lezij na mladem moškem, ki je bil hudo bolan za Covid-19. Laurence je bil osupel. To je slika mikrovaskularnega strjevanja, kjer lahko natančno vidite, kje so se žile strdile, pravi. Začel se je spraševati, ali se kaj podobnega morda dogaja v pljučih.

Le nekaj ur pozneje je poklical drug zdravnik, ki mu je omogočil dostop do obdukcije drugega pacienta Covid-19. Ta posameznik ni imel le majhne strdke v koži - ampak tudi v pljučih. (Laurence in njegovi sodelavci so objavili opise teh in treh drugih primerov hudega strjevanja v aprila Translacijske raziskave papir.)

Prisotnost majhnih strdkov v pljučih je zaskrbljujoča, vendar bi lahko tudi pomagala razložiti zmeden trend, ki ga je medicinsko osebje opazilo pri nekaterih bolnikih s Covid-19. Ko ljudje razvijejo naprednejšo bolezen, lahko njihova pljuča postanejo trda, kar oteži samostojno dihanje. To vodi do padca kisika v krvi, če niso na mehanskem prezračevanju.

Toda zdravstveni delavci so videli veliko bolnikov z nizko ravnjo kisika, vendar imajo še vedno precej prožna pljuča, pojasnjuje Laurence. To kaže na prisotnost mikrožilnih strdkov [v pljučih], ki blokirajo sposobnost ljudi, da prinesejo kisik v kri, pravi. (Opazil je tudi, da lahko dolgotrajen čas na ventilatorju sam po sebi poveča togost pljuč, kar bi lahko odvrnilo zdravnike, ki so to videli kot rezultat bolezni in morda na poti manjkali znaki, da se dogaja nekaj drugega. )

Laurence opisuje tudi množico ljudi, bolnih za Covid-19, katerih krvni strdki zamašijo dializne aparate na njihovih oddelkih. Poleg tega, pravi, tudi ko jim medicinske sestre odvzemajo kri, se strdi v cevkah in so na polnih odmerkih heparina in drugih zdravil za redčenje krvi. Vsi vidijo podobno stvar, pravi.

Ta opažanja potrjujejo tudi obdukcije.

Skupina kitajskih raziskovalcev, ki je pregledala 183 ljudi, hospitaliziranih s pljučnico Covid-19 v Wuhanu na Kitajskem, je našla dokaze o strjevanju krvi pri 71 odstotkih umrlih - vendar pri manj kot 1 odstotku tistih, ki niso. (Predvsem, ta papir je bil objavljen v začetku pandemije, februarja.)

Razširjenost krvnih strdkov sproža tudi vprašanje, ali je bilo nekaj smrti zaradi možganske kapi ali srčnega infarkta na domu v zadnjih mesecih dejansko povezanih s Covid-19. To je še en možen način, kako bi lahko premalo umrli zaradi covida-19. Mnogi ljudje, ki so že umrli, se trenutno ne testirajo na Covid-19 (pogosto v interesu ohranitve testov za tiste, ki so še živi). Toda bolj razširjeno posmrtno testiranje bi lahko pomagalo razjasniti celoten vpliv te bolezni.

Kako lahko Covid-19 povzroča krvne strdke

Znanstveniki še vedno ne razumejo natančno, kaj povzroča to prekomerno strjevanje krvi. (Nekateri virusi, kot je virus ebole, povzročajo hude krvavitve, drugi, kot je HIV, lahko sprožijo majhne strdke.) In še ni jasno, ali so te spremembe v krvi posledica samega virusa ali imunskega odziva telesa na okužba.

Ena od hipotez je povezana s tem, kako virus vstopi v naše celice. Raziskovalci so ugotovili, da se temu koronavirusu uspe pritihotapiti v naše celice prek posebne vrste receptorja, znanega kot ACE2 . Te se izrazito nahajajo v pljučih, kar bi lahko pojasnilo, zakaj je toliko škode virusa osredotočeno tam. Toda receptorji ACE2 so zelo pogosti tudi vzdolž sten krvnih žil po vsem telesu, pojasnjuje Oxley. Zato je možno, da njegova prisotnost povzroči dodatno vnetje žil, kar povzroči nastanek krvnih strdkov.

Na to vnetno težavo opozarja tudi Laurence. To je ta zahrbtna povratna zanka vnetja, pravi. In ko gre, pravi, v ta sistem ne moreš učinkovito posegati.

Seveda lahko trajna nepremičnost, na primer v bolnišnični postelji, poveča tveganje za nastanek krvnih strdkov, vendar so stopnje, o katerih trenutno poročajo pri bolnikih s Covid-19, veliko nad pričakovanimi, ugotavlja Laurence.

Kaj je mogoče storiti

Z novimi dokazi o možnem učinku tega virusa na kri so zdravniki v številnih večjih zdravstvenih ustanovah začeli bolnikom s Covid-19 dajati majhne odmerke preventivnih sredstev za redčenje krvi.

Vendar je to zapletena poteza, saj lahko prevelika količina zdravila za redčenje krvi povzroči notranjo krvavitev pacienta in morda smrt. Da bi izmerili najboljše odmerke, se mnogi zdravniki znižajo na bolnikovo raven D-dimera, ki je biomarker za prisotnost krvnih strdkov. Hitro so se začela nova klinična preskušanja (vključno z večdržavnim v ZDA za testiranje ene vrste močnih zdravil za redčenje krvi, znanih kot tPA (aktivator tkivnega plazminogena) pri bolnikih s Covid-19, kot je Poročajo novice STAT ). Bikdeli in drugi so oblikovali mednarodni kolektiv za zagotavljanje vmesnih smernic, ki temeljijo na soglasju, pravi. Najbolj potrebni so visokokakovostni podatki.

Toda ta preventivna zdravljenja ne bodo pomagala tistim, ki so imeli možgansko kap ali druge večje zaplete zaradi krvnih strdkov, preden so prejeli zdravniško pomoč. In ta številka, čeprav še vedno majhna, je resnična, kot kaže pet mladih žrtev možganske kapi iz New Yorka.

To je ta zahrbtna povratna zanka vnetja ... v ta sistem ne morete učinkovito posegati

The New England Journal of Medicine poročilo vključuje vse bolnike z možgansko kapjo, mlajše od 50 let, v zdravstvenem sistemu Mount Sinai v New Yorku v dvotedenskem obdobju konec marca in v začetku aprila. Da je bila ta stopnja skoraj sedemkrat število bolnikov z možgansko kapjo v tej starostni skupini v katerem koli povprečnem dvotedenskem obdobju v preteklem letu kaže na zelo močno korelacijo med Covid-19 – celo blago in asimptomatskih primerih — in možnost večjega strjevanja krvi.

Ti bolniki so bili doma z blagimi ali brez simptomov, ki so nenadoma razvili znake možganske kapi, pravi Oxley.

Nekateri od teh mladih bolnikov prav tako niso bili pripravljeni poiskati zdravniške pomoči - tudi po precej hudih simptomih možganske kapi. In ni bilo nerazumno, da niso bili pozorni na tako veliko nevrološko težavo. To so ljudje med najmanj verjetno, da bodo imeli možgansko kap, J Mocco, nevrokirurg Mount Sinai in soavtor poročila, je povedal Washington Post .

Najmlajša, 33-letna ženska, je na primer razvila nejasen govor in se je 28 ur počutila šibko in otrplo na levi strani, preden je poiskala pomoč. Avtorji so opozorili, da je bila (kot tudi ena druga pacientka z možgansko kapjo v študiji) zaskrbljena zaradi odhoda v bolnišnico med pandemijo - čeprav je imela en teden kašelj, glavobol in mrzlico.

Je ena izmed srečnic. Je edina, ki je lahko spet začela govoriti. Po 10 dneh v bolnišnici za zdravljenje strjevanja krvi so jo odpustili v rehabilitacijski center.

Postavlja se tudi vprašanje, kako dolgo traja nevarnost strjevanja krvi, povezanega s Covid-19. Laurence ugotavlja, da je veliko naših primerov šlo skozi kašelj in vročino, nato pa kar naenkrat pride do možganske kapi ali krvnega strdka v njihovih nogah. Pri drugih bolnikih, potem ko so si opomogli od primarnih simptomov Covid-19, so se težave z dihanjem vrnile, kar pomeni, da imajo pljučno embolijo v pljučih, pravi. Zato morajo biti ljudje previdni, da iščejo možne znake – tudi potem, ko se počutijo, kot da so minili najhujšo bolezen.

Poleg tega morajo biti ljudje z velikim tveganjem za trombotične dogodke previdni, dobro hidrirani in še naprej aktivni, zlasti v obdobju socialne distanciranja in zapora, pravi Bikdeli. Ta skupina vključuje ljudje z družinsko anamnezo krvnih strdkov ali kapi, debelostjo, nekaterimi zdravljenji in operacijami raka, nosečnostjo, nekaterimi metodami kontracepcije in drugimi.

Toda velike kapi je mogoče zdraviti, ugotavlja Oxley. To je samo vprašanje časa. Za najboljše rezultate je treba zdravljenje začeti v šestih urah po možganski kapi. Kot on je povedal Washington Post , sporočilo, ki ga poskušamo posredovati, je, če ga imate simptomi možganske kapi , morate poklicati rešilca.